{"id":1913,"date":"2017-07-31T17:50:27","date_gmt":"2017-07-31T17:50:27","guid":{"rendered":"http:\/\/cytologystuff1.wpengine.com\/gyn-atlas-table-of-contents\/high-grade-squamous-intraepithelial-lesion\/"},"modified":"2017-11-15T07:35:11","modified_gmt":"2017-11-15T07:35:11","slug":"high-grade-squamous-intraepithelial-lesion","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/dev.cytologystuff.com\/es\/gyn-atlas-table-of-contents\/high-grade-squamous-intraepithelial-lesion\/","title":{"rendered":"LESI\u00d3N ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO"},"content":{"rendered":"

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\nLESI\u00d3N ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO <\/strong>
\nJohn M. Bauer, MD
\n<\/em><\/p>\n

No es inusual en la extensi\u00f3n de Papanicolaou normal encontrar las peque\u00f1as c\u00e9lulas at\u00edpicas asociadas a HSIL atrapadas en el moco o “ocultas” entre grupos de c\u00e9lulas en el material del fondo. Las muestras procesadas con el Sistema ThinPrep tienen una presentaci\u00f3n alterada porque el moco y los restos est\u00e1n dispersos. A aumento de screening, las peque\u00f1as c\u00e9lulas de HSIL “destacan” del fondo del dep\u00f3sito de c\u00e9lulas tanto sueltas como en peque\u00f1os grupos. Estas c\u00e9lulas deben alertarnos para fijarnos m\u00e1s atentamente el material presente y buscar grupos diagn\u00f3sticos adicionales de c\u00e9lulas epiteliales de alto grado. Cuando estas peque\u00f1as c\u00e9lulas sueltas se ven a bajo aumento, es \u00fatil hacer un screening a m\u00e1s aumento de una porci\u00f3n de los portas. Es importante observar que el paso de dispersi\u00f3n en el procesado del Sistema ThinPrep no rompe los verdaderos grupos epiteliales, pero m\u00e1s bien debido a la naturaleza poco cohesiva de las lesiones de alto grado, habr\u00e1 m\u00e1s c\u00e9lulas sueltas; estas son las c\u00e9lulas “clave” para las que debemos estar alerta.<\/p>\n

Los criterios de un HSIL en ThinPrep\u00ae Pap Test son los siguientes: El criterio m\u00e1s importante de una HSIL es la presencia de anomal\u00edas estructurales nucleares tridimensionales asim\u00e9tricas. Este es un concepto que debe ser claramente entendido de cara a dominar la interpretaci\u00f3n de HSIL. Habr\u00e1 una anomal\u00eda en la estructura del n\u00facleo displ\u00e1sico que puede ser apreciada perfectamente solo enfocando y desenfocando la c\u00e9lula individual. Este es el concepto m\u00e1s dif\u00edcil de demostrar en una imagen bidimensional; Pero es, sin embargo, la m\u00e1s importante.<\/p>\n

Imaginemos enfocando y desenfocando una coliflor en miniatura o un pu\u00f1o cerrado o guante de b\u00e9isbol. Como ser\u00eda la superficie de una pasa? Un n\u00facleo normal tiene una forma relativamente redonda u ovoide y su superficie es suave. Una c\u00e9lula displ\u00e1sica en cambio tendr\u00e1 excresencias, jorobas, grietas, estr\u00edas, y extra\u00f1as protuberancias. Estas atipias tan caracter\u00edsticas son la esencia de la displasia, particularmente HSIL. Es de destacar que muy a menudo se pierde en la citolog\u00eda convencional debido a varios artefactos de fijaci\u00f3n y tinci\u00f3n que limitan la capacidad de interpretar esas extensiones convencionales<\/p>\n

Estas anomal\u00edas estructurales tridimensionales se diferencian de las sencillas, “contorno nuclear irregular” que a menudo se presenta como un fen\u00f3meno en dos dimensiones en las c\u00e9lulas benignas en las preparaciones de ThinPrep. Hay dos dimensiones en las que estas “arrugas” no pueden, cuando el examinador enfoca arriba y abajo, ser trazadas en el centro del n\u00facleo en forma de grietas, monta\u00f1as, etc; pueden crear parecidos enga\u00f1osos al principiante<\/p>\n

Estas anomal\u00edas estructurales tridimensionales pueden no estar presentes en todas las c\u00e9lulas displ\u00e1sicas del porta, pero ser\u00e1n obvias en al menos algunas c\u00e9lulas del porta. Obviamente, la capacidad de ver “dentro” del n\u00facleo de una c\u00e9lula va a estar directamente relacionada con la calidad de la tinci\u00f3n. (Todos los portas ThinPrep hacen m\u00e1s f\u00e1cil visualizar los cambios celulares en comparaci\u00f3n con las extensiones convencionales, pero la sobretinci\u00f3n o los reactivos no renovados tendr\u00e1n efectos directos en este aspecto m\u00e1s cr\u00edtico de la evaluaci\u00f3n. Tambi\u00e9n, estos defectos estructurales tridimensionales deber\u00edan ser asim\u00e9tricos, como opuestos a estr\u00edas nucleares o simples pliegues que implican toda la anchura del n\u00facleo creando ocasionalmente un diagn\u00f3stico diferencial complicado. La presencia de estas exageradas anomal\u00edas 3D nucleares establece el diagn\u00f3stico de HSIL<\/p>\n

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Nota: Puede clicar en cualquier imagen del
\nAtlas para ver la imagen aumentada<\/strong><\/p>\n

\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nN\u00facleos mostrando anomal\u00edas estructurales tridimensionales asim\u00e9tricas (dif\u00edcil de apreciar en presentaci\u00f3n bidimensional). 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nN\u00facleos mostrando anomal\u00edas estructurales tridimensionales asim\u00e9tricas (dif\u00edcil de apreciar en presentaci\u00f3n bidimensional). 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLas membranas nucleares son marcadamente irregulares y cuando enfocamos y desenfocamos mostrar\u00e1 jorobas, arrugas, grietas y protuberancias. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLas membranas nucleares son marcadamente irregulares y cuando enfocamos y desenfocamos mostrar\u00e1 jorobas, arrugas, grietas y protuberancias. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nMembranas nucleares marcadamente irregulares y anomal\u00edas estructurales tridimensionales. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nMembranas nucleares marcadamente irregulares y anomal\u00edas estructurales tridimensionales. 60x<\/div>\n
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La relaci\u00f3n N\/C es el indicador m\u00e1s fiable del grado de lesi\u00f3n (moderada, severa, CIS). Al aumentar el grado de displasia hay un aumento predecible de la relaci\u00f3n N\/C. Esta relaci\u00f3n N\/C an\u00f3mala se puede considerar el criterio m\u00e1s importante para el diagn\u00f3stico de HSIL. No obstante, hay raras excepciones, y al final se debe diagnosticar bas\u00e1ndose s\u00f3lo en los cambios nucleares.<\/p>\n

Nota: Puede clicar en cualquier imagen del
\nAtlas para ver la imagen aumentada<\/strong><\/p>\n

\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nRelaci\u00f3n N\/C es marcadamente aumentando y el indicador m\u00e1s fiable de grado de anomal\u00eda. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nRelaci\u00f3n N\/C es marcadamente aumentando y el indicador m\u00e1s fiable de grado de anomal\u00eda.
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nAl aumentar el grado de displasia hay un predecible aumento de la relaci\u00f3n N\/C y esto se puede considerar el criterio m\u00e1s importante para el diagn\u00f3stico de HSIL 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nAl aumentar el grado de displasia hay un predecible aumento de la relaci\u00f3n N\/C y esto se puede considerar el criterio m\u00e1s importante para el diagn\u00f3stico de HSIL 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nC\u00e9lulas mostrando una relaci\u00f3n N\/C aumentada. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nC\u00e9lulas mostrando una relaci\u00f3n N\/C aumentada. 60x<\/div>\n<\/div>\n
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Los criterios esenciales anteriores (anomal\u00edas estructurales y relaciones N\/C an\u00f3malos) son necesarios para realizar el diagn\u00f3stico de HSIL. Tambi\u00e9n hay otras “claves” que se encuentran a menudo o normalmente en el porta que demuestran un HSIL. Son los siguientes:<\/p>\n

Nota: Puede clicar en cualquier imagen del
\nAtlas para ver la imagen aumentada<\/strong><\/p>\n

\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLas c\u00e9lulas a menudo aparecen aisladas. No esperar las tiras de c\u00e9lulas at\u00edpicas que aparecen en las tiras de moco que vemos en la extensi\u00f3n convencional. Estas c\u00e9lulas aisladas pueden ser enga\u00f1osamente peque\u00f1as. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLas c\u00e9lulas a menudo aparecen aisladas. No esperar las tiras de c\u00e9lulas at\u00edpicas que aparecen en las tiras de moco que vemos en la extensi\u00f3n convencional. Estas c\u00e9lulas aisladas pueden ser enga\u00f1osamente peque\u00f1as. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nEstas peque\u00f1as c\u00e9lulas sueltas deben ser examinadas exhaustivamente a m\u00e1s aumento y se juzgan por sus cualidades nucleares individuales. 20x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nEstas peque\u00f1as c\u00e9lulas sueltas deben ser examinadas exhaustivamente a m\u00e1s aumento y se juzgan por sus cualidades nucleares individuales. 20x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLas c\u00e9lulas suelen aparecen en peque\u00f1os agregados y peque\u00f1as agrupaciones como adoquines. (a menudo entre 4-7 c\u00e9lulas). Estos grupos tienen una apariencia caracter\u00edstica y son el resultados de cohesi\u00f3n an\u00f3mala -a diferencia de las placas que son probablemente el resultado de la fricci\u00f3n del dispositivo toma de muestra. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLas c\u00e9lulas suelen aparecen en peque\u00f1os agregados y peque\u00f1as agrupaciones como adoquines. (a menudo entre 4-7 c\u00e9lulas). Estos grupos tienen una apariencia caracter\u00edstica y son el resultados de cohesi\u00f3n an\u00f3mala -a diferencia de las placas que son probablemente el resultado de la fricci\u00f3n del dispositivo toma de muestra. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nIrregularidad en la polaridad nuclear. Cuando en las agrupaciones los grupos con n\u00facleos de alto grado muestran p\u00e9rdida de polaridad o una arquitectura ca\u00f3tica; var\u00edan en tama\u00f1o y forma y tienen poco respeto por sus vecinas. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nIrregularidad en la polaridad nuclear. Cuando en las agrupaciones los grupos con n\u00facleos de alto grado muestran p\u00e9rdida de polaridad o una arquitectura ca\u00f3tica; var\u00edan en tama\u00f1o y forma y tienen poco respeto por sus vecinas. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nPresencia de n\u00facleos desnudos. Aunque se encuentran algunas veces en extensiones benignas (particularmente atr\u00f3ficas), no van a ser nunca indiferentes. Este es un indicador muy fiable de HSIL. 40x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nPresencia de n\u00facleos desnudos. Aunque se encuentran algunas veces en extensiones benignas (particularmente atr\u00f3ficas), no van a ser nunca indiferentes. Este es un indicador muy fiable de HSIL. 40x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLa co-presencia de c\u00e9lulas m\u00e1s obvias de LSIL. El concepto de “progresi\u00f3n” de LSIL a HSIL es algo controvertido. Aunque a menudo habr\u00e1 c\u00e9lulas m\u00e1s grandes y m\u00e1s f\u00e1cilmente reconocibles de LSIL, no es caracter\u00edstica consistente. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLa co-presencia de c\u00e9lulas m\u00e1s obvias de LSIL. El concepto de “progresi\u00f3n” de LSIL a HSIL es algo controvertido. Aunque a menudo habr\u00e1 c\u00e9lulas m\u00e1s grandes y m\u00e1s f\u00e1cilmente reconocibles de LSIL, no es caracter\u00edstica consistente. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLa irregularidad de tama\u00f1o nuclear por si sola es un indicador mucho menos fiable de displasia.60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLa irregularidad de tama\u00f1o nuclear por si sola es un indicador mucho menos fiable de displasia. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nLa variaci\u00f3n del tama\u00f1o nuclear solo tiene importancia cuando se observa junto a anomal\u00edas estructurales nucleares tridimensionales. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nLa variaci\u00f3n del tama\u00f1o nuclear solo tiene importancia cuando se observa junto a anomal\u00edas estructurales nucleares tridimensionales. 60x<\/div>\n
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HSIL<\/strong>
\nHipercromasia. Muy \u00fatil cuando se presenta, aunque hay veces que no aparece. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nHipercromasia. Muy \u00fatil cuando se presenta, aunque hay veces que no aparece. 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nAgrupamiento de la cromatina o granulado. Una clave \u00fatil cuando vemos la presencia de deformidades 3\u00b7D y \u00edndices N\/C an\u00f3malos. Por si mismo sin embargo es poco predictivo. 60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nAgrupamiento de la cromatina o granulado. Una clave \u00fatil cuando vemos la presencia de deformidades 3\u00b7D y \u00edndices N\/C an\u00f3malos. Por si mismo sin embargo es poco predictivo.60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
HSIL<\/strong>
\nNucleolos generalmente discretos o ausentes. Los nucleolos pueden estar presentes cuando hay una inflamaci\u00f3n concurrente o un proceso reactivo o cuando hay una implicaci\u00f3n glandular.60x<\/div>\n<\/div>\n
HSIL<\/strong>
\nNucleolos generalmente discretos o ausentes. Los nucleolos pueden estar presentes cuando hay una inflamaci\u00f3n concurrente o un proceso reactivo o cuando hay una implicaci\u00f3n glandular.60x<\/div>\n<\/div>\n
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Cuando estas claves se descubren, debe haber una b\u00fasqueda diligente de las c\u00e9lulas diagn\u00f3sticas con innegables, anomal\u00edas distintivas de la estructura nuclear. Solo cuando esas c\u00e9lulas se encuentran se puede hacer un diagn\u00f3stico de HSIL con certeza (confianza).<\/p>\n

La metaplasia escamosa deber\u00eda siempre ser considerada un fen\u00f3meno independiente de la displasia. Cuando aparece una displasia en presencia de metaplasia escamosa, debe haber una “correcci\u00f3n” hecha en la evaluaci\u00f3n de la relaci\u00f3n N\/C. Estamos te\u00f3ricamente empezando con una c\u00e9lula que, debido a la metaplasia escamosa ya tiene un \u00edndice N\/C an\u00f3malo; Esto por lo tanto es menos \u00fatil a la hora de asignar el grado de displasia. No nos dejemos enga\u00f1ar por la relaci\u00f3n N\/C en presencia de metaplasia escamosa<\/p>\n

La implicaci\u00f3n glandular en HSIL tiene una apariencia distinta en el ThinPrep Pap Test y se puede diferenciar de lesiones de origen glandular. SIL en las gl\u00e1ndulas Aparece principalmente en placas con una profundidad de foco aumentada. El citoplasma es finamente vacuolado lo que puede dar inicialmente una impresi\u00f3n de proceso glandular, pero si inspeccionamos m\u00e1s detenidamente estas placas muestran diferenciaci\u00f3n no glandular como n\u00facleo basal, formaciones columnares agrupadas, pseudo estratificaci\u00f3n, ni bordes en pluma de indio o rosetas. Estas placas de c\u00e9lulas pueden ser de forma enga\u00f1osa suaves, pero los n\u00facleos mantienen las mismas caracter\u00edsticas de SIL que hemos descrito anteriormente. Como estas c\u00e9lulas est\u00e1n en placas y normalmente son peque\u00f1as con ning\u00fan otra “clave” de HSIL,s\u00f3lo sutiles deformidades 3D, pueden ser las m\u00e1s dif\u00edciles de identificar y evaluar. Un factor importante a la hora de determinar si estas c\u00e9lulas son o no de origen escamoso o glandular son las c\u00e9lulas que acompa\u00f1an. Recordar la filosof\u00eda “lo semejante acompa\u00f1a a lo semejante”.La mayor\u00eda de las veces estas c\u00e9lulas estar\u00e1n acompa\u00f1adas de c\u00e9lulas epiteliales escamosas definidamente displ\u00e1sicas.<\/p>\n

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Nota: Puede clicar en cualquier imagen del
\nAtlas para ver la imagen aumentada<\/strong><\/p>\n

\n\"Image<\/a><\/p>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nHSIL envolviendo el espacio glandular 40x<\/div>\n<\/div>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nHSIL envolviendo el espacio glandular 40x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nHSIL 60x<\/div>\n<\/div>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nHSIL 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nAtrofia 60x<\/div>\n<\/div>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nAtrofia 60x<\/div>\n
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\n\"Image<\/a><\/p>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nC\u00e9lulas endometriales 60x<\/div>\n<\/div>\n
Diagn\u00f3sticos diferenciales<\/strong>
\nC\u00e9lulas endometriales 60x<\/div>\n<\/div>\n
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<\/a>LECTURAS RECOMENDADAS:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Baker JJ: Conventional and liquid-based cervicovaginal cytology: A comparison study with clinical and histologic follow-up. Diagn Cytopathol 2002;27(3):185-88.<\/li>\n
  2. Bernstein SJ et al: Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: A metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gyenecol 2001; 185:308-17.<\/li>\n
  3. Diaz-Rosario LA, Kabawat SE: Performance of a fluid-based, thin-layer Papanicolaou smear method in the clinical setting of an independent laboratory and an outpatient screening population in New England. Arch Pathol Lab Med 1999: 123(9):817-21.<\/li>\n
  4. Selvaggi SM: Cytologic features of high-grade squamous lesions involving endocervical glands on ThinPrep cytology. Diagn Cytopathol 2002;26(3):181-85.<\/li>\n
  5. Weintraub J, Morabia A: Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 200;22(1):52-9.<\/li>\n
  6. Hologic, Inc. ThinPrep\u00ae<\/sup> 2000 System Package Insert 2001.<\/li>\n<\/ol>\n

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